Л.Р.Чалова Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана Резюме. Своевременная диагностика и лечение хронических эндометритов позволяет повысить эффективность программ ЭКОи уменьшить частоту невынашивания беременности. Ключевые слова–эндометрит, бесплодие, невынашивание беременности,ЭКО. Введение.Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате длительного повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный аппарат слизистой оболочки тела матки /3/. По данным Всемирной организации здравоохранения, тяжелые хронические формы заболеваний являются причинами болей, внематочных беременностейи ведут к бесплодию, лишая женщину возможности наслаждаться жизнью и материнством.Одна из основных жалоб больных ХЭ–это бесплодие. Частота ХЭ составляет в среднем 9,8% (в 24,8% – первичное бесплодие, в 35,6% – вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37% женщин /3/. Вопросы бесплодия продолжают сохранять свою актуальность и статус наиболее приоритетных направлений современного акушерства в связи со стабильно высокой частотой в мировой популяции и значительной распространенностью /1/.Эндометрит – воспаление эндометрия, органа в полости матки, который принимает оплодотворенную клетку,и своевременное и полное лечение особенно важно для женского здоровья. Факторами риска развития ХЭ у пациенток репродуктивного периода с нарушением менструальной функции являютсявозраст старше 30 лет; наличие заболевания мочевыделительной системы; аборты и роды (в том числе преждевременные) в анамнезе; хронический сальпингоофорит и полипы эндометрия в анамнезе; оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы; длительное использование внутриматочных контрацептивов; миома матки. В 95% случаев эндометрит является экзогенным (первичным), вызванным инфекциями, передающихся половым путем, а также возникающим после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит является вторичным и развивается при попадании инфекции из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путем /3/. Хронический эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры, ростом резистентной флоры к лекарственным препаратам, изменением клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии. Согласно клиническим классификациям ХЭ, C.Buckley, H.Fox (2002) и T.C.Michels (1995) выделяют:специфический (обусловленный бактериальной флорой, вирусами, грибами, хламидиями, микоплазмами) и неспецифический варианты ХЭ, при котором специфическая флора из эндометрия не выделяется. В эндометрии обнаружена персистенция более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы – 64% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки, клостридии), микроаэрофилы– 31,8% (генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы – 12%.Эндометрит часто протекает без характерных признаков воспаления: нет ни болей, ни выделений из матки, женщину могут беспокоить лишь слабые неприятные ощущения внизу живота.Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста рассматриваются как полисистемноезаболевание. В этой связи клиника ХЭ складывается из нарушений менструальной, репродуктивной функции. Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45-55% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, олиго- и опсоменореи (опсоолигоменореи), альгодисменореи, аменореи у 21% пациенток. Самыми частыми жалобами у 80-90% пациенток с ХЭ являются межменструальные кровянистые выделения, меноррагии, контактные кровянистые выделения /3/.Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль, локализованная в нижних отделах живота («синдром хронических тазовых болей») /4/. Около 17% пациенток с привычным невынашиванием беременности в раннем сроке имеют явные либо косвенные признаки ХЭ.Сочетание хронического эндометрита и привычного невынашивания беременности отмечена в 60%.В патогенезе невынашивания играет рольфиброз стромы эндометрия, что обусловливает существенное снижение кровотока из-за редукции капиллярного русла, что в свою очередь приводит к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, нарушает прегравидарную перестройку слизистой оболочки тела матки /3/.Диагноз хронического эндометрита основывается на комплексной оценке целого ряда клинических, морфологических, инструментальных данных. Комплексный метод диагностики ХЭ позволил улучшить верификацию данной патологии на 64,6% по сравнению с гистологическим подтверждением ХЭ после проведения только кюретажа эндометрия.Ультразвуковое исследование органов малого таза является, по сути, скрининговым. Эхографическими признаками хронического эндометрита являются:1) зоны неправильной формы и сниженной эхогенности; 2) изменение структуры эндометрия;3)в полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы»;4) в базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1-0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза;5) иногда определяется расширение полости матки до 0,3-0,7 см за счет жидкостного содержимого. При доплерометриихарактерны нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза и несимметричность
васкуляризациимиометрия.При гистероскопии: неравномерность окраски эндометрия, гиперемия
эндометрия. Морфологическое исследование эндометрия на 7-10-й день менструального цикла
является «золотым стандартом» диагностики ХЭ /2,3/. Лечение хронического эндометрита должно быть комплексным, включающим антибактериальную метаболическую, антиоксидантную, иммуномодулирующую терапию и физиолечение. Критериями эффективности терапии являютсякупирование клинических симптомов, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани и восстановление фертильности. Долгое время существовали споры о необходимости лечения ХЭ. Поддержание стерильности эндометрия за счет циклического отторжения функционального слоя во время менструации на протяжении нескольких десятилетий заставляло исследователей сомневаться в существовании хронической формы эндометрита /3/. Учитывая относительно немногие исследования о влиянии ХЭ в программах ЭКО, было решено провести данный анализ. Материалы и методы исследования.В исследование включены данные обследования 20 женщин, взятых в программу ЭКО, в возрасте 29-35 лет(средний возраст 28,5±1,8), которым был выставлен диагноз хронический эндометрит на основании клинико-анамнестических данных, результатов ультразвукового исследования, данныхгистероскопии. Результаты исследования и обсуждение.Группа была разделена на две подгруппы, одна из которых была взята в программу после проведенной терапии, вторая без проведенного лечения. В первой группе( n10) каждая женщина в течение 2-3 циклов получила антибактериальное лечение, с учетом бакпосева и высеянной микрофлоры; физиолечение,включающее чередование электрофореза и лазеротерапии в первую фазу менструального цикла;циклическую гормональную терапию, которая продолжалась в течение 2-3 менструальных циклов и включала применениепрогинова 2-4мг с 1 по 15 день менструального цикла, утрожестан 200 мг с 16 по 25 дмц. Все пациентки получали антиоксидантную терапию (аскорбиновая кислота
по 5 драже в день с 1 по 15 день менструального
цикла, витамин Е по 5 капсул в день с 15 по 25 дмц), свечи дистрептаза(по схеме 3 дня по 1 свече 3 раза в день p/r,3 дня по 1 св 2 раза в день,3 дня по 1 свече 1 раз в день).Всем 20 пациенткам программа ЭКО проводилась по длинному протоколу. Число аспирированных ооцитов в обеих группах не имело значительных различий и составило от 8 до 15 (в среднем 10,2±1,3). Частота проведенных ИКСИ в обеих группах составляла соответственно 38% в первой и 43,6% во второй группе. Показаниями к проведению ИКСИ явились средняя и тяжелая формы нарушений сперматогенеза. Перенос производился на 3 день культивирования. В первой группе беременность наступилау 3 женщин (30%)и у всех завершилась рождением доношенных детей. Во второй группе у 2 пациенток, составив 20%. У одной женщины беременность остановилась в развитии при сроке сроке 8-9 недель, у второй– завершилась родами в срок. Таким образом, проведенный анализ продемонстрировал повышение эффективности программ ВРТ и снижение риска невынашивания беременности у женщин с хроническими эндометритами после предварительного комплексного патогенетического лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Винокурова Е.А., Пепеляева Н.А. Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с угрозой прерывания беременности. Пробл.репрод., 2004, 2. 2.Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции. Пробл.репрод., 2001, 2. 3.РудаковаБ., МозговойС.И., ПилипенкоМ.А., БуроваО.М., ЛузинА.А., БогдановаО.Н., ЛободаО.А.Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения.//«Лечащий врач», № 10, 2008 год. 4. ЮцковскийА.Д.,КурлееваТ.Ю., ПузинаО.К. Оптимизация терапии при хронической тазовой боли у женщин с ИППП